Les infections opportunistes

Qu'est ce qu'une infection opportuniste ?

L'infection par le VIH est caractérisée dès le début de l'infection par une multiplication massive et constante du virus qui entraîne une destruction régulière de cellules appelées les lymphocytes CD4 qui nous protègent des agents infectieux extérieurs. Ces cellules CD4 sont des globules blancs spécialisés dans les défenses contre les différentes agressions que subit l'organisme. Ce sont elles qui, par exemple, mobilisent les anticorps qui ont un rôle protecteur. Leur destruction par le VIH est régulière et aboutit donc à une réduction de la capacité à se défendre ; c'est ce que l'on appelle l'immunodépression. Il est possible, grâce à une simple prise de sang, d'évaluer le niveau d'immunité en comptant le nombre de ces cellules que l'on appelle CD4 par mm3 de sang. Le SIDA est caractérisé par la survenue, chez un patient infecté par le VIH, d'infections ou de tumeurs liées à l'immunodépression. La plupart de ces infections et tumeurs dites opportunistes surviennent lorsque le nombre de CD4 /mm3 de plasma est inférieur à 200 /mm3, ce qui prend en moyenne 10 ans après le début de l'infection par le VIH, lorsque le patient n'est pas traité pour cette infection.

Pourquoi surviennent elles ?

Les infections opportunistes sont le plus souvent causées par des agents infectieux (virus, bactéries, parasites, champignons) présents dans l'organisme depuis longtemps et parfaitement contrôlés par un système immunitaire normal. Ces agents infectieux sont réactivés à l'occasion de l'immunodépression induite par le VIH en profitant de la faiblesse des défenses immunitaires pour déclencher une infection aiguë qui peut être sévère. C'est le cas, par exemple, de la pneumocystose, de la toxoplasmose et du cytomégalovirus. D'autres agents infectieux sont également en cause : les mycobactéries (tuberculose), les candida, les cryptocoques, les crypto- et microsporidies intestinales. Certaines tumeurs sont également classées opportunistes et sont souvent liées à des virus dont on sait qu'ils peuvent entraîner des cancers : ce sont les virus oncogènes. Ces virus associés au VIH et à l'immunodépression aboutissent à une plus grande fréquence de ces tumeurs que dans la population non infectée par le VIH. Les tumeurs les plus fréquentes sont la maladie de Kaposi, les lymphomes non hodgkiniens, les cancers du col de l'utérus ou de l'anus (papilloma virus humains).

Qui est concerné par les infections opportunistes ?

Les infections opportunistes peuvent survenir dans plusieurs circonstances :

Lorsqu'un patient est infecté par le VIH mais non dépisté et pour qui la découverte de l'infection VIH se fait à l'occasion de la survenue d'une infection opportuniste : on parle alors d'infection opportuniste inaugurale. Pour ces évènements inauguraux en 2004, la pneumocystose reste la plus fréquente, mais c'est la tuberculose qui vient en second
Lorsqu'un patient est dépisté mais non pris en charge, soit par choix, soit par difficulté d'accès au soin adéquat. Dans ce cas, le patient aurait pu ou dû bénéficier d'une prophylaxie et/ou d'un traitement antirétroviral (ARV) qui aurait permis d'éviter d'atteindre ce stade clinique.
Lorsqu'un patient est en échec thérapeutique ou en interruption de traitement et qu'il présente un taux de CD4 le plus souvent inférieur à 100 /mm3.

Peut on prévenir les infections opportunistes ?

La meilleure des préventions consiste à remonter le niveau des CD4 à un taux protecteur. Ceci est possible en bloquant la multiplication intensive du VIH avec des traitements antirétroviraux efficaces. Depuis 1996, l'utilisation de combinaisons thérapeutiques (trithérapies) permet de réduire considérablement (plus de 1000 fois) la quantité de virus présente dans le sang, que l'on appelle charge virale. Ces traitements permettent de réduire l'agression du système immunitaire par le VIH, de fabriquer en quelques mois de nouvelles cellules CD4 qui, n'étant plus agressées et détruites par le VIH, vont se retrouver en nombre et en qualité suffisants pour protéger à nouveau le patient contre les maladies opportunistes. C'est ce que l'on appelle la restauration immune.

Les mesures préventives consistent à :

Développer le dépistage de l'infection VIH et la prise en charge adaptée.
Ne pas négliger la prescription de traitements spécifiques en fonction du taux de CD4 (< 200 /mm3 ou 15 % des lymphocytes).
Renforcer l'information du patient sur les risques d'interruption prolongée de suivi et de traitement antirétroviral.
Maintenir la prescription de traitements spécifiques des infections opportunistes lorsque le traitement antirétroviral est insuffisamment efficace.
Modifier le traitement antirétroviral lorsque le traitement est insuffisamment efficace.

Les infections opportunistes sont-elles contagieuses ? Peut-on les traiter ?

Par définition, les agents infectieux opportunistes ne sont pas contagieux pour l'entourage lorsque les défenses immunitaires sont normales puisque l'immunité naturelle permet de les contrôler. L'exception à cette règle est la tuberculose.

Pour certaines infections opportunistes, il n'existe pas de traitement spécifique ayant montré une efficacité, et le retour à une immunité normale est la seule façon d'espérer une guérison ou une amélioration clinique.

Sinon, pour chaque infection, il existe un traitement spécifique, antibiotique, anti-mycotique, antiviral ou anti-parasitaire. Ces traitements nécessitent une surveillance en milieu hospitalier.